4-18 Yaş Çocuk ve Ergenlik İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (AİLE İÇİN )

Tarih (*)

Çocuğun Doğum Tarihi: (*)

Çocuğun Yaşı:

Okulu:

Sınıfı:

Çocuğunuzun yapmaktan en çok hoşlandığı sporları sıralayınız (örneğin: yüzme, futbol, voleybol, atletizm, jimnastik, tekvando ,bisiklete binme, güreş, balık tutma gibi…)

Hiçbiri

1. Çocuğunuzun ilgilendiği 1. spor nedir?

1.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu spora ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

1.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu sporda ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

2. Çocuğunuzun ilgilendiği 2. spor nedir?

2.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu spora ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

2.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu sporda ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

3. Çocuğunuzun ilgilendiği 3. spor nedir?

3.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu spora ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

3.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu sporda ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

Çocuğunuzun spor dışındaki ilgi alanları, uğraş, oyun, ve aktiviteleri sıralayınız (örneğin: pul , bebek, araba, akvaryum, el işi, kitap, satranç, müzik aleti çalmak, şarkı söylemek, resim yapmak,gibi… radyo dinleme ve televizyon izlemeyi yazmayınız…)

Hiçbiri

4. Çocuğunuzun spor dışındaki 1. ilgi alanı, uğraş, oyun ve aktivitesi nedir?

4.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşa ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

4.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşta ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

5. Çocuğunuzun spor dışındaki 2. ilgi alanı, uğraş, oyun ve aktivitesi nedir?

5.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşa ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

5.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşta ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

6. Çocuğunuzun spor dışındaki 3. ilgi alanı, uğraş, oyun ve aktivitesi nedir?

6.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşa ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

6.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşta ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

Çocuğunuzun üyesi olduğu kuruluş kulüp, takım ya da grupları sıralayınız. (spor, müzik, izcilik, folklor gibi…)

Hiçbiri

7. Çocuğunuzun üyesi olduğu 1. kuruluş, kulüp, takım ya da grup nedir?

7.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz burada ne kadar aktiftir?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

8. Çocuğunuzun üyesi olduğu 2. kuruluş, kulüp, takım ya da grup nedir?

8.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz burada ne kadar aktiftir?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

9. Çocuğunuzun üyesi olduğu 3. kuruluş, kulüp, takım ya da grup nedir?

9.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz burada ne kadar aktiftir?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

Çocuğunuzun evde ya da ev dışında yaptığı işleri sıralayınız. (Örneğin: gazete alma, bakkal gitme, pazara gitme, elektrik su -faturası yatırma, çocuk bakımı, yatağını düzeltme, sofra kurma ve kaldırma, bir dükkanda çalışma gibi her türlü ödeme yapılan ve yapılmayan işleri katınız.)

Hiçbiri

10. Çocuğunuzun evde ya da ev dışında yaptığı 1. iş nedir?

10.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu işe ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

11. Çocuğunuzun evde ya da ev dışında yaptığı 2. iş nedir?

11.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu işe ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

12. Çocuğunuzun evde ya da ev dışında yaptığı 3. iş nedir?

12.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu işe ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

13. Çocuğunuzun yaklaşık olarak kaç tane arkadaşı vardır? (kardeşlerini katmayınız)

Hiç Yok

1

2 ya da 3

4 ya da daha fazlası

14. Çocuğunuz okul dışı zamanlarda haftada kaç kez arkadaşları ile birlikte olur?

Nadiren

1 ya da 2

3 ya da daha fazla

15. Yaşıtlarına oranla çocuğunuzun kardeşleriyle arası nasıldır?

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

Kardeşi Yok

16. Yaşıtlarına oranla çocuğunuzun diğer çocuklarla arası nasıldır?

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

17. Yaşıtlarına oranla çocuğunuzun anne-babasına karşı davranışı nasıldır?

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

18. Yaşıtlarına oranla çocuğunuzun kendi başına oyun oynaması ve iş yapması nasıldır?

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

19. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için) / Okuma ve Yazma

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

20. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için) / Hayat bilgisi , Sosyal bilgiler

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

21. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için) / Matematik

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

22. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için) / Fen Bilgisi

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

23. Diğer derslerde nasıldır? Ör: Yabancı dil, bilgisayar (beden eğitimi, resim, müziği katmayınız)

23.1 Başarı Durumu:

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

24. Diğer derslerde nasıldır? Ör: Yabancı dil, bilgisayar (beden eğitimi, resim, müziği katmayınız)

24.1 Başarı Durumu

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

25. Diğer derslerde nasıldır? Ör: Yabancı dil, bilgisayar (beden eğitimi, resim, müziği katmayınız)

25.1 Başarı Durumu

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

26. Çocuğunuz alt özel sınıf ya da özel eğitim kurumunda okuyor mu ?

Evet

Hayır

26.1 Ne tür bir sınıf ya da okul?

27. Çocuğunuz hiç sınıfta kaldı mı?

Evet

Hayır

27.1 Kaçıncı sınıfta ve nedeni?

28. Çocuğunuzun okulda ders ya da ders dışı sorunları oldu mu ?

Evet

Hayır

28.1 Açıklayınız...

28.2 Bu sorunlar ne zaman başladı?

28.3 Sorunlar bitti mi?

Evet

Hayır

29. Çocuğunuzun herhangi bir hastalığı, fiziksel sorunu ya da zihinsel özrü var mıdır?

Evet

Hayır

29.1 Açıklayınız...

30. Çocuğunuzun sizi en çok kaygılandıran ve üzen özellikleri nelerdir?

31. Çocuğunuzun en beğendiğiniz özelliklerini belirtiniz.

32. Yaşından daha küçük bir çocuk gibi davranır

0

1

2

33. Alerjisi vardır (yeme, koklama ile, tozlu bir yerde bulunmakla, kaşıntı, döküntü, göz yaşarması vs. olması.)

0

1

2

34. Çok tartışır.

0

1

2

35. Astımı, nefes darlığı vardır.

0

1

2

36. Karşı cinsten biri gibi davranır.

0

1

2

37. Kakasını tuvaletten başka yerlere yapar

0

1

2

38. Övünür, yüksekten atar, hava yapar

0

1

2

39. Dikkatini uzun süre bir konu üzerinde toplayamaz.

0

1

2

40. Bazı düşünceleri kafasına takar.

0

1

2

40.1 Neleri kafasına taktığını açıklayınız....

41. yerinde rahat duramaz

0

1

2

42. Yetişkinlerin dizinin dibinden ayrılmaz

0

1

2

43. Yalnızlıktan yakınır

0

1

2

44. Kafası karışıktır şaşkın görünür

0

1

2

45. Çok ağlar

0

1

2

46. Hayvanlara eziyet eder

0

1

2

47. Başkalarına eziyet eder

0

1

2

48. Hayale dalıp gider kendini unutur

0

1

2

49. Bile bile kendine zara verir ya da intihar girişiminde bulunur

0

1

2

50. Hep dikkat çekmek ister

0

1

2

51. Eşyalarına zarar verir

0

1

2

52. Ailesinin ya da başkalarının eşyalarına zarar verir

0

1

2

53. Evde söz dinlemez

0

1

2

54. Okulda söz dinlemez

0

1

2

55. İştahsızdır az yemek yer

0

1

2

56. Diğer çocuklarla geçinemez

0

1

2

57. Yanlış davranışlarından dolayı şuçlanmış gibi görünmez

0

1

2

58. Genellikle kıskançtır.

0

1

2

59. Yenilip içilmeyecek şeyleri yer ya da içer (kum, kil ,kalem, silgi gibi)

0

1

2

59.1 Örnek veriniz....

60. Bazı hayvanlardan ve okul dışı ortamlardan ya da yerlerden korkar

0

1

2

60.1 Açıklayınız....

61. Okula gitmekten korkar

0

1

2

62. Kötü bir şey düşünmek ya da yapmaktan korkar

0

1

2

63. Mükemmel olması gerektiğine inanır

0

1

2

64. Kimsenin onu sevmediğine inanır ve bundan yakınır

0

1

2

65. Başkalarının ona zarar vereceğini, kötülük yapacağını düşünür.

0

1

2

66. Kendini değersiz hisseder

0

1

2

67. Çok sık bir yerlerini incitir, başı kazadan kurtulmaz

0

1

2

68. Çok kavga dövüş eder.

0

1

2

69. Arkadaşları onunla çok alay eder

0

1

2

70. Başı belada olan kişilerle dolaşır

0

1

2

71. Yalan söyler ve hile yapar

0

1

2

72. Düşünmeden ya da aniden hareket eder (aklına eseni yapar)

0

1

2

73. Başkalarıyla beraber olmaktansa yalnız kalmayı tercih eder

0

1

2

74. Tırnaklarını yer

0

1

2

75. Olmayan sesler işitir

0

1

2

75.1 Açıklayınız...

76. Sinirli ve gergindir

0

1

2

77. Kas seğirmeleri, tikleri vardır

0

1

2

78. Kurallara çok fazla uyar

0

1

2

79. Diğer öğrenciler tarafından sevilmez

0

1

2

80. Öğrenme güçlüğü vardır

0

1

2

81. Çok korkak ve kaygılıdır

0

1

2

82. Baş dönmesi vardır

0

1

2

83. Çok suçluluk duyar

0

1

2

84. Sırasını beklemeden konuşur

0

1

2

85. Aşırı yorgundur

0

1

2

86. Çok kiloludur

0

1

2

87. Tıbbi nedeni bilinmeyen bedensel şikayetleri vardır

0

1

2

87/a Ağrılar, sızılar

0

1

2

87/b Baş ağrıları

0

1

2

87/c Bulantı ve kusma hissi

0

1

2

87/d Gözle ilgili şikayetler

0

1

2

87/e Döküntüler veya cilt sorunları

0

1

2

87/f Kusma

0

1

2

87/g Diğer

88. Burnuyla cildiyle vücudunun başka kısımları ile oynar

0

1

2

88.1 Açıklayınız...

89. İnsanlara fiziksel saldırıda bulunur

0

1

2

90.Sınıfta uyur

0

1

2

91. Hevessiz, isteksiz ve durgundur

0

1

2

92. Okul başarısı düşüktür

0

1

2

93. Dengesiz ve sakardır

0

1

2

94. Kendinden büyük çocuklarla olmayı tercih eder

0

1

2

95. Kendinden küçük çocuklarla olmayı tercih eder

0

1

2

96. Konuşmayı reddeder.

0

1

2

97. Konuşmayı reddeder. Bazı hareketleri tekrar tekrar yapar

0

1

2

98. Sınıf disiplinini bozar

0

1

2

99. Çok bağırır çığlık atar

0

1

2

100. Sır küpüdür, sırları kendine saklar

0

1

2

101. Olmayan şeyleri görür

0

1

2

101.1 Açıklayınız....

102. Sıkılgan ve utangaçtır

0

1

2

103. Dağınık, düzensiz çalışır

0

1

2

104. Sorumsuzca davranır

0

1

2

104.1 Açıklayınız....

105. Gösterişten hoşlanır, maskaralık yapar

0

1

2

106. Çekingen ve ürkektir

0

1

2

107. Beklenmedik ani, fevri hareketleri vardır

0

1

2

108. İstekleri yerine getirilmezse hevesi çabuk kırılır.

0

1

2

109. Dikkati çabuk dağılır, dikkatsizdir

0

1

2

110. Boş gözlerle uzun uzun bakar

0

1

2

111. Konuşma güçlüğü vardır

0

1

2

111.1 Açıklayınız....

112. Eleştirildiğinde incinir, gücenir

0

1

2

113. Evin dışında çalmaları vardır

0

1

2

114. İhtiyacı olmayan nesneleri toplar biriktirir

0

1

2

114.1 Tanımlayınız....

115. Alışılmadık acayip davranışları vardır

0

1

2

115.1 Açıklayınız...

116. Alışılmadık acayip düşünceleri vardır

0

1

2

116.1 Açıklayınız....

117. İnatçı somurtkan ve rahatsız edicidir

0

1

2

118. Mizacı yada duyguları çabuk değişir.

0

1

2

119. Çok sık küser

0

1

2

120. Şüphecidir.

0

1

2

121. Küfürlü ve açık saçık konuşur

0

1

2

122. Kendini öldürmekten söz eder

0

1

2

123. Başarısızdır, yeterince çaba göstermez

0

1

2

124. Çok fazla konuşur

0

1

2

125. Başkaları ile çok dalga geçer alay eder

0

1

2

126. Öfke nöbetleri vardır

0

1

2

127. Cinsel konuları fazlaca düşünür

0

1

2

128. İnsanları tehdit eder

0

1

2

129. Okula ve derse geç kalır

0

1

2

130. Temizliğe ve titizliğe aşırı düşkündür

0

1

2

131. Kendine verilen görevleri yerine getirmez

0

1

2

132. Okuldan kaçar, dersini asar

0

1

2

133. Hareketsiz ve yavaştır, enerjik değildir

0

1

2

134. Mutsuz, üzgün ve çökkündür

0

1

2

135. Çok yüksek sesle konuşur

0

1

2

136. Başkalarını memnun etmeye çok meraklıdır

0

1

2

137. Tıbbi amaç dışında alkol ya da ilaç kullanır

0

1

2

137. 1 Açıklayınız

138. Okulu sevmez

0

1

2

139. Hata yapmaktan korkar

0

1

2

140. Sızlanır, mırıldanır

0

1

2

141. Dış görünüşü temiz değildir

0

1

2

142. İçine kapanıktır, başkaları ile birlikte olmak istemez

0

1

2

143. Evhamlıdır

0

1

2

Çocuğun listede belirtilenlerden başka sorunu ya da davranışı varsa lütfen belirtiniz

4-18 Yaş Çocuk ve Ergenlik İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (AİLE İÇİN )

Bunlar da İlginizi Çekebilir

Coner’s Öğretmen Değerlendirme Formu

Okul İçi Değerlendirme Formu

4-18 Yaş Çocuk ve Ergen Değerlendirme Formu (Öğretmenler için)

Bize Ulaşın

Site Haritası

Hizmetlerimiz