4-18 Yaş Çocuk ve Ergenlik İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (AİLE İÇİN )

Formu Dolduran Kişinin Adı/Soyadı: (*)

Formu Dolduran Kişinin Yakınlık Derecesi (*)

Anne

Baba

Diğer

Çocuğun Adı Soyadı (*)

Çocuğun Cinsiyeti: (*)

Kız

Erkek

Tarih (*)

Çocuğun Doğum Tarihi: (*)

Çocuğun Yaşı:

Okulu:

Sınıfı:

Çocuğunuzun yapmaktan en çok hoşlandığı sporları sıralayınız (örneğin: yüzme, futbol, voleybol, atletizm, jimnastik, tekvando ,bisiklete binme, güreş, balık tutma gibi…)

Hiçbiri

1. Çocuğunuzun ilgilendiği 1. spor nedir?

1.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu spora ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

1.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu sporda ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

2. Çocuğunuzun ilgilendiği 2. spor nedir?

2.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu spora ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

2.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu sporda ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

3. Çocuğunuzun ilgilendiği 3. spor nedir?

3.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu spora ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

3.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu sporda ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

Çocuğunuzun spor dışındaki ilgi alanları, uğraş, oyun, ve aktiviteleri sıralayınız (örneğin: pul , bebek, araba, akvaryum, el işi, kitap, satranç, müzik aleti çalmak, şarkı söylemek, resim yapmak,gibi… radyo dinleme ve televizyon izlemeyi yazmayınız…)

Hiçbiri

4. Çocuğunuzun spor dışındaki 1. ilgi alanı, uğraş, oyun ve aktivitesi nedir?

4.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşa ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

4.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşta ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

5. Çocuğunuzun spor dışındaki 2. ilgi alanı, uğraş, oyun ve aktivitesi nedir?

5.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşa ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

5.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşta ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

6. Çocuğunuzun spor dışındaki 3. ilgi alanı, uğraş, oyun ve aktivitesi nedir?

6.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşa ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

6.2 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu uğraşta ne kadar başarılıdır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

Çocuğunuzun üyesi olduğu kuruluş kulüp, takım ya da grupları sıralayınız. (spor, müzik, izcilik, folklor gibi…)

Hiçbiri

7. Çocuğunuzun üyesi olduğu 1. kuruluş, kulüp, takım ya da grup nedir?

7.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz burada ne kadar aktiftir?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

8. Çocuğunuzun üyesi olduğu 2. kuruluş, kulüp, takım ya da grup nedir?

8.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz burada ne kadar aktiftir?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

9. Çocuğunuzun üyesi olduğu 3. kuruluş, kulüp, takım ya da grup nedir?

9.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz burada ne kadar aktiftir?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

Çocuğunuzun evde ya da ev dışında yaptığı işleri sıralayınız. (Örneğin: gazete alma, bakkal gitme, pazara gitme, elektrik su -faturası yatırma, çocuk bakımı, yatağını düzeltme, sofra kurma ve kaldırma, bir dükkanda çalışma gibi her türlü ödeme yapılan ve yapılmayan işleri katınız.)

Hiçbiri

10. Çocuğunuzun evde ya da ev dışında yaptığı 1. iş nedir?

10.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu işe ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

11. Çocuğunuzun evde ya da ev dışında yaptığı 2. iş nedir?

11.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu işe ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

12. Çocuğunuzun evde ya da ev dışında yaptığı 3. iş nedir?

12.1 Yaşıtlarına oranla çocuğunuz bu işe ne kadar zaman ayırır?

Bilmiyorum

Normalden Az

Normal

Normalden Fazla

13. Çocuğunuzun yaklaşık olarak kaç tane arkadaşı vardır? (kardeşlerini katmayınız)

Hiç Yok

2 ya da 3

4 ya da daha fazlası

14. Çocuğunuz okul dışı zamanlarda haftada kaç kez arkadaşları ile birlikte olur?

Nadiren

1 ya da 2

3 ya da daha fazla

15. Yaşıtlarına oranla çocuğunuzun kardeşleriyle arası nasıldır?

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

Kardeşi Yok

16. Yaşıtlarına oranla çocuğunuzun diğer çocuklarla arası nasıldır?

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

17. Yaşıtlarına oranla çocuğunuzun anne-babasına karşı davranışı nasıldır?

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

18. Yaşıtlarına oranla çocuğunuzun kendi başına oyun oynaması ve iş yapması nasıldır?

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

19. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için) / Okuma ve Yazma

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

20. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için) / Hayat bilgisi , Sosyal bilgiler

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

21. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için) / Matematik

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

22. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için) / Fen Bilgisi

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

23. Diğer derslerde nasıldır? Ör: Yabancı dil, bilgisayar (beden eğitimi, resim, müziği katmayınız)

23.1 Başarı Durumu:

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

24. Diğer derslerde nasıldır? Ör: Yabancı dil, bilgisayar (beden eğitimi, resim, müziği katmayınız)

24.1 Başarı Durumu

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

25. Diğer derslerde nasıldır? Ör: Yabancı dil, bilgisayar (beden eğitimi, resim, müziği katmayınız)

25.1 Başarı Durumu

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

26. Çocuğunuz alt özel sınıf ya da özel eğitim kurumunda okuyor mu ?

Evet

Hayır

26.1 Ne tür bir sınıf ya da okul?

27. Çocuğunuz hiç sınıfta kaldı mı?

Evet

Hayır

27.1 Kaçıncı sınıfta ve nedeni?

28. Çocuğunuzun okulda ders ya da ders dışı sorunları oldu mu ?

Evet

Hayır

28.1 Açıklayınız...

28.2 Bu sorunlar ne zaman başladı?

28.3 Sorunlar bitti mi?

Evet

Hayır

29. Çocuğunuzun herhangi bir hastalığı, fiziksel sorunu ya da zihinsel özrü var mıdır?

Evet

Hayır

29.1 Açıklayınız...

30. Çocuğunuzun sizi en çok kaygılandıran ve üzen özellikleri nelerdir?

31. Çocuğunuzun en beğendiğiniz özelliklerini belirtiniz.

Aşağıda çocukların özelliklerini tanımlayan bir dizi madde bulunmaktadır. Her bir maddeyi çocuğunuzun şu andaki ya da son 6 aydaki durumuna göre İşaretleyiniz. Bir madde çocuğunuz için hiç doğru değilse 0, bazen ya da biraz doğru ise 1, sıklıkla ya da çok doğru ise 2'yi işaretleyiniz.

32. Yaşından daha küçük bir çocuk gibi davranır

33. Alerjisi vardır (yeme, koklama ile, tozlu bir yerde bulunmakla, kaşıntı, döküntü, göz yaşarması vs. olması.)

34. Çok tartışır.

35. Astımı, nefes darlığı vardır.

36. Karşı cinsten biri gibi davranır.

37. Kakasını tuvaletten başka yerlere yapar

38. Övünür, yüksekten atar, hava yapar

39. Dikkatini uzun süre bir konu üzerinde toplayamaz.

40. Bazı düşünceleri kafasına takar.

40.1 Neleri kafasına taktığını açıklayınız....

41. yerinde rahat duramaz

42. Yetişkinlerin dizinin dibinden ayrılmaz

43. Yalnızlıktan yakınır

44. Kafası karışıktır şaşkın görünür

45. Çok ağlar

46. Hayvanlara eziyet eder

47. Başkalarına eziyet eder

48. Hayale dalıp gider kendini unutur

49. Bile bile kendine zara verir ya da intihar girişiminde bulunur

50. Hep dikkat çekmek ister

51. Eşyalarına zarar verir

52. Ailesinin ya da başkalarının eşyalarına zarar verir

53. Evde söz dinlemez

54. Okulda söz dinlemez

55. İştahsızdır az yemek yer

56. Diğer çocuklarla geçinemez

57. Yanlış davranışlarından dolayı şuçlanmış gibi görünmez

58. Genellikle kıskançtır.

59. Yenilip içilmeyecek şeyleri yer ya da içer (kum, kil ,kalem, silgi gibi)

59.1 Örnek veriniz....

60. Bazı hayvanlardan ve okul dışı ortamlardan ya da yerlerden korkar

60.1 Açıklayınız....

61. Okula gitmekten korkar

62. Kötü bir şey düşünmek ya da yapmaktan korkar

63. Mükemmel olması gerektiğine inanır

64. Kimsenin onu sevmediğine inanır ve bundan yakınır

65. Başkalarının ona zarar vereceğini, kötülük yapacağını düşünür.

66. Kendini değersiz hisseder

67. Çok sık bir yerlerini incitir, başı kazadan kurtulmaz

68. Çok kavga dövüş eder.

69. Arkadaşları onunla çok alay eder

70. Başı belada olan kişilerle dolaşır

71. Yalan söyler ve hile yapar

72. Düşünmeden ya da aniden hareket eder (aklına eseni yapar)

73. Başkalarıyla beraber olmaktansa yalnız kalmayı tercih eder

74. Tırnaklarını yer

75. Olmayan sesler işitir

75.1 Açıklayınız...

76. Sinirli ve gergindir

77. Kas seğirmeleri, tikleri vardır

78. Kurallara çok fazla uyar

79. Diğer öğrenciler tarafından sevilmez

80. Öğrenme güçlüğü vardır

81. Çok korkak ve kaygılıdır

82. Baş dönmesi vardır

83. Çok suçluluk duyar

84. Sırasını beklemeden konuşur

85. Aşırı yorgundur

86. Çok kiloludur

87. Tıbbi nedeni bilinmeyen bedensel şikayetleri vardır

87/a Ağrılar, sızılar

87/b Baş ağrıları

87/c Bulantı ve kusma hissi

87/d Gözle ilgili şikayetler

87/e Döküntüler veya cilt sorunları

87/f Kusma

87/g Diğer

88. Burnuyla cildiyle vücudunun başka kısımları ile oynar

88.1 Açıklayınız...

89. İnsanlara fiziksel saldırıda bulunur

90.Sınıfta uyur

91. Hevessiz, isteksiz ve durgundur

92. Okul başarısı düşüktür

93. Dengesiz ve sakardır

94. Kendinden büyük çocuklarla olmayı tercih eder

95. Kendinden küçük çocuklarla olmayı tercih eder

96. Konuşmayı reddeder.

97. Konuşmayı reddeder. Bazı hareketleri tekrar tekrar yapar

98. Sınıf disiplinini bozar

99. Çok bağırır çığlık atar

100. Sır küpüdür, sırları kendine saklar

101. Olmayan şeyleri görür

101.1 Açıklayınız....

102. Sıkılgan ve utangaçtır

103. Dağınık, düzensiz çalışır

104. Sorumsuzca davranır

104.1 Açıklayınız....

105. Gösterişten hoşlanır, maskaralık yapar

106. Çekingen ve ürkektir

107. Beklenmedik ani, fevri hareketleri vardır

108. İstekleri yerine getirilmezse hevesi çabuk kırılır.

109. Dikkati çabuk dağılır, dikkatsizdir

110. Boş gözlerle uzun uzun bakar

111. Konuşma güçlüğü vardır

111.1 Açıklayınız....

112. Eleştirildiğinde incinir, gücenir

113. Evin dışında çalmaları vardır

114. İhtiyacı olmayan nesneleri toplar biriktirir

114.1 Tanımlayınız....

115. Alışılmadık acayip davranışları vardır

115.1 Açıklayınız...

116. Alışılmadık acayip düşünceleri vardır

116.1 Açıklayınız....

117. İnatçı somurtkan ve rahatsız edicidir

118. Mizacı yada duyguları çabuk değişir.

119. Çok sık küser

120. Şüphecidir.

121. Küfürlü ve açık saçık konuşur

122. Kendini öldürmekten söz eder

123. Başarısızdır, yeterince çaba göstermez

124. Çok fazla konuşur

125. Başkaları ile çok dalga geçer alay eder

126. Öfke nöbetleri vardır

127. Cinsel konuları fazlaca düşünür

128. İnsanları tehdit eder

129. Okula ve derse geç kalır

130. Temizliğe ve titizliğe aşırı düşkündür

131. Kendine verilen görevleri yerine getirmez

132. Okuldan kaçar, dersini asar

133. Hareketsiz ve yavaştır, enerjik değildir

134. Mutsuz, üzgün ve çökkündür

135. Çok yüksek sesle konuşur

136. Başkalarını memnun etmeye çok meraklıdır

137. Tıbbi amaç dışında alkol ya da ilaç kullanır

137. 1 Açıklayınız

138. Okulu sevmez

139. Hata yapmaktan korkar

140. Sızlanır, mırıldanır

141. Dış görünüşü temiz değildir

142. İçine kapanıktır, başkaları ile birlikte olmak istemez

143. Evhamlıdır

Çocuğun listede belirtilenlerden başka sorunu ya da davranışı varsa lütfen belirtiniz

4-18 Yaş Çocuk ve Ergenlik İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (AİLE İÇİN )

Bunlar da İlginizi Çekebilir

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Tarama Ölçeği

Ergenler İçin Ruhsal Sorunlar Tarama Ölçeği

4-18 Yaş Çocuk ve Ergen Değerlendirme Formu (Öğretmenler için)

Bize Ulaşın

Site Haritası

Hizmetlerimiz