4-18 Yaş Çocuk ve Ergen Değerlendirme Formu (Öğretmenler için)

Formu Dolduran Kişinin Adı/Soyadı: (*)

Formu Dolduran Kişinin Branşı (*)

Formu Dolduran Kişinin Haftalık Ders Saati: (*)

Tarih: (*)

Öğrencinin Adı/Soyadı (*)

Öğrencinin Cinsiyeti: (*)

Kız

Erkek

Öğrencinin Doğum Tarihi: (*)

Öğrencinin Okulu

Öğrencinin Sınıfı

1. Yaşıtlarına oranla öğrencinizin diğer çocuklarla arası nasıldır?

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

2. Yaşıtlarına oranla öğrencinizin anne-babasına karşı davranışı nasıldır? (gözlemlediğiniz kadarı ile)

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

3. Yaşıtlarına oranla öğrencinizin kendi başına oyun oynaması ve iş yapması nasıldır?

Kötü

Normal Sayılır

Oldukça İyidir

4. Öğrencinizin okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için)/ Okuma-Yazma

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

5. Öğrencinizin okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için)/ Hayat bilgisi, Sosyal Bilgiler

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

6. Öğrencinizin okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için)/ Matematik

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

7. Öğrencinizin okul başarısı nasıldır ? (6 yaş ve yukarısı için)/ Fen Bilgisi

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

8. Diğer derslerde nasıldır? Ör: Yabancı dil, bilgisayar (beden eğitimi, resim, müziği katmayınız)(kutucuğa dersin adını yazınız)

8.1 Başarı durumu:

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

9. Diğer derslerde nasıldır? Ör: Yabancı dil, bilgisayar (beden eğitimi, resim, müziği katmayınız)(kutucuğa dersin adını yazınız)

9.1 Başarı Durumu:

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

10. Diğer derslerde nasıldır? Ör: Yabancı dil, bilgisayar (beden eğitimi, resim, müziği katmayınız)(kutucuğa dersin adını yazınız)

10.1 Başarı Durumu:

Başarısız

Orta

Başarılı

Çok Başarılı

11. Öğrenciniz alt özel sınıf ya da özel eğitim kurumunda okuyor mu ?

Evet

Hayır

11.1 Ne tür bir sınıf ya da okul?

12. Öğrenciniz hiç sınıfta kaldı mı?

Evet

Hayır

12.1 Kaçıncı sınıfta ve nedeni?

13. Öğrencinizin okulda ders ya da ders dışı sorunları oldu mu ?

Evet

Hayır

13.1 Açıklayınız....

13.2 Bu sorunlar ne zaman başladı?

13.3 Sorunlar bitti mi?

Evet

Hayır

14. Öğrencinizin herhangi bir hastalığı, fiziksel sorunu ya da zihinsel özrü var mıdır?

Evet

Hayır

14.1 Açıklayınız....

15. Öğrencinizin sizi en çok kaygılandıran ve üzen özellikleri nelerdir?

16. Öğrencinizin en beğendiğiniz özelliklerini belirtiniz.

Aşağıda çocukların özelliklerini tanımlayan bir dizi madde bulunmaktadır. Her bir maddeyi öğrencinizin şu andaki ya da son 6 aydaki durumuna göre İşaretleyiniz. Bir madde öğrenciniz için hiç doğru değilse 0, bazen ya da biraz doğru ise 1, sıklıkla ya da çok doğru ise 2'yi işaretleyiniz.

17. Yaşından daha küçük bir çocuk gibi davranır

18. Alerjisi vardır (yeme, koklama ile, tozlu bir yerde bulunmakla, kaşıntı, döküntü, göz yaşarması vs. olması.)

19. Çok tartışır.

20. Astımı, nefes darlığı vardır.

21. Karşı cinsten biri gibi davranır.

22. Kakasını tuvaletten başka yerlere yapar

23. Övünür, yüksekten atar, hava yapar

24. Dikkatini uzun süre bir konu üzerinde toplayamaz.

25. Bazı düşünceleri kafasına takar

25.1 Neleri kafasına taktığını açıklayınız....

26. Yerinde rahat duramaz

27. Yetişkinlerin dizinin dibinden ayrılmaz

28. Yalnızlıktan yakınır

29. Kafası karışıktır şaşkın görünür

30. Çok ağlar.

31. Hayvanlara eziyet eder

32. Başkalarına eziyet eder

33. Hayale dalıp gider kendini unutur

34. Bile bile kendine zara verir ya da intihar girişiminde bulunur

35. Hep dikkat çekmek ister

36. Eşyalarına zarar verir

37. Ailesinin ya da başkalarının eşyalarına zarar verir

38. Evde söz dinlemez

39. Okulda söz dinlemez

40. İştahsızdır az yemek yer

41. Diğer çocuklarla geçinemez

42. Yanlış davranışlarından dolayı şuçlanmış gibi görünmez

43. Genellikle kıskançtır.

44. Yenilip içilmeyecek şeyleri yer ya da içer (kum, kil ,kalem, silgi gibi)

44.1 Örnek veriniz....

45. Bazı hayvanlardan ve okul dışı ortamlardan ya da yerlerden korkar

45.1 Açıklayınız...

46. Okula gitmekten korkar

47. Kötü bir şey düşünmek ya da yapmaktan korkar

48. Mükemmel olması gerektiğine inanır

49. Kimsenin onu sevmediğine inanır ve bundan yakınır

50. Başkalarının ona zarar vereceğini, kötülük yapacağını düşünür.

51. Kendini değersiz hisseder

52. Çok sık bir yerlerini incitir, başı kazadan kurtulmaz

53. Çok kavga dövüş eder

54. Arkadaşları onunla çok alay eder

55. Başı belada olan kişilerle dolaşır

56. Yalan söyler ve hile yapar

57. Düşünmeden ya da aniden hareket eder (aklına eseni yapar)

58. Başkalarıyla beraber olmaktansa yalnız kalmayı tercih eder

59. Tırnaklarını yer

60. Olmayan sesler işitir

60.1 Açıklayınız....

61. Sinirli ve gergindir

62. Kurallara çok fazla uyar

63. Diğer öğrenciler tarafından sevilmez

64. Öğrenme güçlüğü vardır

65. Çok korkak ve kaygılıdır

66. Baş dönmesi vardır

67. Çok suçluluk duyar

68. Sırasını beklemeden konuşur

69. Aşırı yorgundur

70. Çok kiloludur

71. Tıbbi nedeni bilinmeyen bedensel şikayetleri vardır

71/a Ağrılar, sızılar

71/b Baş ağrıları

71/c Bulantı ve kusma hissi

71/d Gözle ilgili şikayetler

71/e Döküntüler veya cilt sorunları

71/f Kusma

71/g Diğer

72. Burnuyla cildiyle vücudunun başka kısımları ile oynar

72.1 Açıklayınız....

73. İnsanlara fiziksel saldırıda bulunur

74.Sınıfta uyur

75. Hevessiz, isteksiz ve durgundur

76. Okul başarısı düşüktür

77. Dengesiz ve sakardır

78. Kendinden büyük çocuklarla olmayı tercih eder

79. Kendinden küçük çocuklarla olmayı tercih eder

80. Konuşmayı reddeder.

81. Bazı hareketleri tekrar tekrar yapar

82. Sınıf disiplinini bozar

83. Çok bağırır çığlık atar

84. Sır küpüdür, sırları kendine saklar

85. Olmayan şeyleri görür

85.1 Açıklayınız....

86. Sıkılgan ve utangaçtır

87. Dağınık, düzensiz çalışır

88. Sorumsuzca davranır

88.1 Açıklayınız....

89. Gösterişten hoşlanır, maskaralık yapar

90. Çekingen ve ürkektir

91. Beklenmedik ani, fevri hareketleri vardır

92. İstekleri yerine getirilmezse hevesi çabuk kırılır.

93. Dikkati çabuk dağılır, dikkatsizdir

94. Boş gözlerle uzun uzun bakar

95. Konuşma güçlüğü vardır

95.1 Açıklayınız...

96. Eleştirildiğinde incinir, gücenir

97. Evin dışında çalmaları vardır

98. İhtiyacı olmayan nesneleri toplar biriktirir

98.1 Tanımlayınız...

99. Alışılmadık acayip davranışları vardır

99.1 Açıklayınız

100. Alışılmadık acayip düşünceleri vardır

100.1 Açıklayınız...

101. İnatçı somurtkan ve rahatsız edicidir

102. Mizacı ya da duyguları çabuk değişir.

103. Çok sık küser

104. Şüphecidir

105. Küfürlü ve açık saçık konuşur

106. Kendini öldürmekten söz eder

107. Başarısızdır, yeterince çaba göstermez

108. Çok fazla konuşur

109. Başkaları ile çok dalga geçer alay eder

110. Öfke nöbetleri vardır

111. Cinsel konuları fazlaca düşünür

112. İnsanları tehdit eder

113. Okula ve derse geç kalır

114. Temizliğe ve titizliğe aşırı düşkündür

115. Kendine verilen görevleri yerine getirmez

116. Okuldan kaçar, dersini asar

117. Hareketsiz ve yavaştır, enerjik değildir

118. Mutsuz, üzgün ve çökkündür

119. Çok yüksek sesle konuşur

120. Başkalarını memnun etmeye çok meraklıdır

121. Tıbbi amaç dışında alkol ya da ilaç kullanır

121.1 Açıklayınız....

122. Okulu sevmez

123. Hata yapmaktan korkar

124. Sızlanır, mırıldanır

125. Dış görünüşü temiz değildir

126. İçine kapanıktır, başkaları ile birlikte olmak istemez

127. Evhamlıdır

Çocuğun listede belirtilenlerden başka sorunu ya da davranışı varsa lütfen belirtiniz

4-18 Yaş Çocuk ve Ergen Değerlendirme Formu (Öğretmenler için)

Bunlar da İlginizi Çekebilir

Coner’s Öğretmen Değerlendirme Formu

Back Depresyon Ölçeği

4-18 Yaş Çocuk ve Ergenlik İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (AİLE İÇİN )

Bize Ulaşın

Site Haritası

Hizmetlerimiz